Gonartrosi : cos’è e come si cura
In età senile la più diffusa malattia del ginocchio è la gonartrosi comunemente detta artrosi del ginocchio.
Sia la coxartrosi che la gonartrosi sono malattie cronico-degenerative che portano il paziente ad un elevato grado di disabilità. In altre parole si può definire una sorta di “usura” dei capi articolari, in cui lo strato di cartilagine che riveste i condili femorali ( le due “protuberanze” che sono locate nell’estremità inferiore del femore ) ed i piatti tibiali ( la parte superiore dell’osso della gamba nel punto in cui si allarga per formare l’articolazione del ginocchio ) progressivamente si assottiglia fino al punto di esporre l’osso sottostante. Quest’ultimo reagendo si addensa e produce gli osteofiti ( escrescenze periferiche appuntite ) e questo processo porta alla produzione di un liquido che sfoga sul lato posteriore dell’articolazione cioè nell’incavo del ginocchio (poplite) nel quale le pareti della capsula articolare sono più deboli.
Così si forma la cosiddetta cisti poplitea di Baker o semplicemente cisti di Baker.
Quando la capsula articolare si ispessisce ed i muscoli si retraggono si viene a creare un ginocchio rigido, in genere semiflesso e varo. Dicesi ginocchio varo quando il femore e la tibia non sono perfettamente allineati fino a formare un angolo ottuso aperto medialmente vale a dire verso l’altro ginocchio.
Questa condizione determina un aspetto degli arti inferiori a “parentesi contrapposte” ( ) .
Tutto ciò succede nelle fasi più avanzate della malattia.
Quali sono i principali sintomi
- Gonalgia o dolore al ginocchio: Un dolore forte quando il paziente piega al massimo la gamba ed in genere ben localizzato è il primo sintomo del ginocchio artrosico. In genere è presente anche una cisti di Baker la quale provoca una noiosa sensazione di tensione o pressione nell’incavo del ginocchio. E’ un dolore che all’inizio è provocato solo sotto sforzo (dopo una lunga camminata o salendo le scale) e si calma con il riposo, ma purtroppo con il tempo può divenire permanente a tal punto di disturbare il sonno del paziente.
- Claudicazione di fuga: il paziente zoppica: Quando il dolore è indotto dal carico, cioè il paziente tende a caricare poco sull’arto dolente accorciando la fase di appoggio sul piede corrispondente, determina una claudicazione di fuga. In altre parole cammina zoppicando. Questa zoppia può dipendere anche dalla progressiva flessione del ginocchio che, non potendo più estendersi completamente rende molto difficoltosa la deambulazione. L’usura è spesso asimmetrica, soprattutto nelle forme più avanzate, comportando un allineamento sbagliato del ginocchio in varo cioè con gli arti inferiori a “parentesi contrapposte” ( ) o valgo (ginocchia a x).
Quali sono le cause
La gonartrosi si distingue fra primitiva e secondaria:
Gonartrosi primitiva
Il fattore determinante di questo tipo di gonartrosi non è noto ma sembra che l’obesità, quindi il maggior carico sull’articolazione, in concomitanza a cause predisponenti di tipo costituzionale giochino un ruolo basilare nella progressione della malattia.
Fortunatamente però è una condizione destinata a restringersi con il progredire della conoscenza della malattia.
Gonartrosi secondaria
I postumi di fratture articolari del ginocchio e anche quelli dovuti ad interventi non più praticati (meniscectomia-osteocondrite dissecante-osteonecrosi condilica) insieme a malallineamenti (ginocchio varo e valgo), disallineamento dell’apparato estensore, le instabilità (rottura inveterata dei legamenti crociati) sono i fattori scatenanti di questa condizione.
In pochissimi casi questa patologia può dipendere da cause sistemiche come alcune malattie dismetaboliche.
Malallineamenti: ginocchio varo e ginocchio valgo
Come detto in precedenza anche i malallineamenti sono tra le principali cause dell’artrosi del ginocchio.
- Ginocchio varo
E’ una condizione in cui il femore e la tibia non sono allineati in maniera perfetta ma formano un angolo ottuso aperto medialmente (cioè verso l’altro ginocchio) determinando un aspetto degli arti inferiori a “parentesi contrapposte” ( )
- Ginocchio valgo
Quando la tibia ed il femore non sono perfettamente allineati formando un angolo ottuso aperto lateralmente è la condizione comunemente chiamata “ginocchia a x”.
In entrambe le condizioni il compartimento mediale, nel caso di ginocchio varo, e quello laterale, nel caso di ginocchio valgo, deve sostenere la quasi totalità del peso corporeo durante la deambulazione subendo quindi un notevole sovraccarico.
Le principali cause di varismo e valgismo
Nella maggior parte dei casi questi malallineamenti si possono già riscontrare in età puberale come un disturbo evolutivo in assenza di cause evidenti.
Si parla di ginocchio varo quando la deformità interessa prevalentemente la porzione della tibia che presenta uno sviluppo insufficiente nel versante mediale (tibia vara).
Nel caso invece di ginocchio valgo è la porzione terminale del femore che presenta uno sviluppo insufficiente nel versante laterale.
Oltre a ciò possibili altre cause possono essere delle lesioni legamentose inveterate ( lassità del legamento collaterale mediale nel ginocchio valgo e del legamento collaterale laterale e del punto d’angolo postero-esterno nel ginocchio varo ), fratture malconsolidate, artrosi del compartimento mediale (nel ginocchio varo) o laterale (nel ginocchio valgo), disturbi neurologici, malattie ossee focali, compensazione di alterazioni ad altri livelli (come la displasia congenita dell’anca).
Le conseguenze di malallineamenti gravi
A differenza di un varismo o valgismo di modesta entità, che può anche non avere conseguenze cliniche, un ginocchio varo o valgo severo può condurre ad una meniscopatia degenerativa mediale nel caso di ginocchio varo o laterale per quello valgo con la conseguenza purtroppo che possa portare a sviluppare un’artrosi precoce.
L’esame clinico per poter diagnosticare questa condizione è sicuramente più importante di qualsiasi altro esame strumentale.
- La condizione di ginocchia vare si ha quando un paziente, in posizione eretta con gli arti inferiori uniti, mostra un contatto tra le caviglie mentre le ginocchia restano distanziate alcuni centimetri.
- Il paziente con ginocchia valghe presenta, sempre nella medesima posizione, un contatto tra le ginocchia e le caviglie distanziate di alcuni centimetri.
Una radiografia panoramica sotto carico verrà sicuramente richiesta dall’ortopedico in previsione di un eventuale intervento chirurgico correttivo e serve per stimare la deviazione angolare.
Solo nel caso in cui la deviazione angolare sia importante o che abbia già provocato dei disturbi l’intervento chirurgico correttivo è indicato e si tratta di un intervento di osteotomia ( generalmente tibiale per il ginocchio varo e femorale per quello valgo) il cui scopo è quello di riallineare l’arto e di ripristinare la corretta biomeccanica articolare.
Un intervento di epifisiodesi laterale (ovvero blocco della cartilagine di accrescimento del solo lato esterno della tibia) nel caso di ginocchio varo e di epifisiodesi sul versante interno del ginocchio nel caso di valgo è possibile effettuarlo in caso di deviazioni angolari molto severe nell’età dell’accrescimento.
Tutto ciò per permettere una progressiva “autocorrezione” del difetto con lo sviluppo.
Chi è maggiormente colpito
La gonartrosi nelle forme primarie è una patologia tipica dell’età avanzata (oltre i 60 anni) e soprattutto il sesso femminile è quello più colpito.
L’età media si abbassa notevolmente ( 40/50 anni ) quando ci troviamo davanti ad una artrosi derivante da una condizione preesistente (gonartrosi secondaria).
Quali esami sono necessari per diagnosticarla
Una radiografia in carico nelle due proiezioni standard (anteroposteriore e laterale) è bastante per diagnosticare la gonartrosi e per evidenziare i quattro segni radiologici fondamentali dell’artrosi:
1 – riduzione della rima articolare
2 – addensamento dell’osso subcondrale
3 – geodi (ovvero cavitazioni dell’osso, più rare nel ginocchio di quanto non si osservi nell’anca)
4 – osteofiti
La radiografia è molto importante che venga eseguita in carico, cioè con il paziente in piedi, al fine di dimostrare con certezza la riduzione della rima articolare.
Una teleradiografia sotto carico (ovvero una lastra lunga che comprende la totalità degli arti inferiori per valutare eventuali correzioni assiali necessarie durante l’intervento) e le proiezioni assiali della rotula ( con ginocchio flesso a 30° e 60° per valutare la necessità di protesizzare anche la rotula) sono necessari per pianificare la procedura in vista di un intervento.
Mentre la TAC e la RMN sono esami inutili nella valutazione di un ginocchio artrosico.
Come si cura l’artrosi del ginocchio
I pazienti che soffrono di artrosi al ginocchio spesso hanno un certo timore a sottoporsi ad un intervento chirurgico vuoi perché pensano che possa non essere risolutivo vuoi per la paura di doversi sottoporre ad un nuovo intervento per impiantare una protesi.
I timori sono comprensibili e talvolta giusti ma è bene dire che la protesi di ginocchio è un intervento che nella maggior parte dei casi si risolve positivamente togliendo al paziente il dolore permanente e le difficoltà di movimento e permettendogli di ritrovare benessere. Comunque possiamo dire che prima di ricorrere alla artroprotesi è possibile far ricorso ad altri trattamenti ma ogni tipo di intervento dipende dalla stadio più o meno avanzato della malattia e dal singolo paziente.
Protesi di ginocchio: la soluzione nei casi di gonartrosi grave
Nel caso di gonartrosi grave la situazione più valida è senza dubbio quella chirurgica ed è rappresentata dalla protesi di ginocchio (totale o monocompartimentale a seconda del quadro clinico).
Il problema reale degli impianti protesici è l’usura ed è per questo che nei pazienti giovani può essere un motivo di preoccupazione.
Inoltre l’intervento è alquanto invasivo ed è per questo motivo che si cerca di ricorrere alla protesi solo nel caso in cui la malattia sia in forma avanzata o quando interessa diffusamente tutto il ginocchio ed il paziente non riesce più ad avere una buona qualità della vita ed è costretto ad assumere spesso degli analgesici per lenire il dolore.
Osteotomie o interventi correttivi
Le osteotomie sono interventi correttivi che riallineando l’arto rallentano o addirittura arrestano la degenerazione articolare.
Su pazienti relativamente giovani è possibile posticipare di molti anni o addirittura evitare la sostituzione protesica del ginocchio.
Questo però è possibile nel caso ci si trovi davanti ad una forma iniziale caratterizzata da una significativa deviazione assiale (ginocchio varo o valgo).
Viscosupplementazione locale: infiltrazioni a base di acido ialuronico
La viscosupplementazione locale è una terapia che viene eseguita solo da chirurghi ortopedici specialisti e prevede una serie di 3-4 infiltrazioni endoarticolari a base di acido ialuronico che servono a migliorare la lubrificazione del ginocchio ed il trofismo delle cartilagini.
Si può eseguire nel paziente affetto sa artrosi di ginocchio in fase iniziale e trovare un temporaneo (ma a volte abbastanza duratura) giovamento.
Terapia farmacologica
La terapia farmacologica è sostanzialmente palliativa e dovrebbe essere impiegata per alleviare i disturbi nei pazienti ancora poco sintomatici o inoperabili quindi non candidati alla protesizzazione.
Si tratta di antiinfiammatori /antidolorifici che dovrebbero comunque essere usati in modo ciclico e non continuativo.
Sembrerebbero avere un effetto benefico anche alcuni integratori (preparati a base di glucosamine e composti analoghi) che pare possano rallentare la degenerazione del tessuto cartilagineo.
Purtroppo però non vi sono ancora studi adeguati che possano suffragare questa ipotesi.
Infiltrazioni cortisoniche
A volte un quadro infiammatorio locale che può sovrapporsi alla gonartrosi può essere risolto rapidamente con uno strumento potente come l’infiltrazione cortisonica.
Dato che i cortisonici possono deteriorare le strutture nobili intra-articolari (cartilagini menischi legamenti) andrebbero usati solo nei pazienti che non siano candidati a procedure conservative (osteotomie o protesi monocompartimentali).
Terapie fisiche
Le terapie fisiche comuni (laser ultrasuoni elettroforesi) sono in genere efficaci però solo nelle fasi iniziali ma soprattutto nei pazienti magri.Nei soggetti obesi il calo di peso è basilare e apporta grandi benefici alla cura e può presumibilmente rallentare il progresso del danno articolare.
Quali sport e attività praticare e quali evitare
Sì a nuoto e bicicletta
UN esercizio fisico di moderata intensità ed in assenza di carico come il nuoto e la bicicletta permette di conservare più a lungo la mobilità ed il trofismo muscolare ritardando la comparsa di rigidità.
No a corsa e sport di contatto
Onde evitare di accelerare la progressione del danno cartilagineo sono da evitare le attività fisiche in carico come il jogging e tutti gli sport di contatto.